questionario informativo facoltativo

oggi Domenica, 14 Mar 2010

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QUESTIONARIO INFORMATIVO FACOLTATIVO

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Data di Nascita:

Tipo di emofilia:

STATO DI SALUTE

Com'è il tuo stato di salute?

ottimo
buono
discreto

Hai subito interventi alla articolazioni?

si
no

Se SI, quali articolazioni?

Problemi più frequenti?

LEGGE 210/92: DANNI DA INFEZIONE

Sei a conoscienza della legge 210/92?

si
no

Se SI, hai già fatto domanda di risarcimento?

si
no

Da quanto tempo?

Percepisci già l'assegno mensile?

si
no

Se NO, perchè non hai fatto domanda di risarcimento?

Intendi Farla?

si
no

Desideri ricevere informazioni a riguardo?

si
no

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